Gripes

Esta semana estamos passando por um episódio de gripe.
Isso significa descontrole. Glicemias muito altas, várias horas com valores acima de 300, o medo constante de cetoacidose, quantidades enormes de insulina numa tentativa desesperada de baixar a glicemia. Parece que o mundo pára.
É um alívio enorme quando fazemos uma medição e vemos um valor abaixo de 140mg/dl. Aí o mundo volta a funcionar, as coisas voltam ao normal.
Tenho sido muito cuidadoso a respeito da vacina para gripe, mas acho que no próximo ano seremos usuários dela para tentar minimizar este tipo de episódio.
Mas vale aqui colocar essa idéia: gripe é sinonimo de descontrole para alguns diabéticos. E não tem jeito, a única maneira de manter níveis razoáveis de glicemia é aumentando a dose de insulina. O ideal é não ficar gripado.

Gráfico de glicemias

Hoje resolvi postar uma amostra do gráfico de glicemias gerado no site do Carelink a partir de dados obtidos pelo sensor de glicemia.
Desde o início do tratamento pensei em maneiras de montar gráficos que pudessem ajudar a analisar as variações da glicemia durante o dia e a noite, mas isso implicava em fazer muitas medições de ponta de dedo. Eu já fazia em média 10 medições por dia, mas mesmo assim eu sentia que havia momentos em que eu não conseguia reproduzir as variações precisamente.
Quando o Fe começou a usar o CGMS e tivemos acesso ao Carelink pude ver realmente o que acontece com as glicemias. Realmente a análise gráfica facilita muito. É muito mais fácil ver a tendência de variação durante o dia e fazer correções nas taxas de insulina basal porque você consegue literalmente "ver" o que está acontecendo. É fácil ver que um bolus de almoço não está sendo suficiente, ou que a basal da madrugada precisa ser aumentada para evitar hiperglicemias.
Seria muito bom se todas as pessoas com diabetes pudessem ter acesso a esse tipo de recurso.
O gráfico acima é apenas um de muitos gerados pelo site. Juntando os vários tipos de gráficos gerados é fácil para um médico definir o tratamento e melhorar muito o controle.

Hiper noturna

Ultimamente Fe tem tido noites complicadas, com valores de glicemia muito altos durante a madrugada.
Já aumentamos a taxa de insulina basal, mas o efeito foi muito discreto.
Não sei se devemos aumentar mais as taxas da basal, mas preocupa muito o que está acontecendo.
Não conseguimos achar nenhuma relação com qualquer coisa. A rotina da noite continua a mesma dos ultimos anos.
Ele sempre tomou leite antes de dormir para evitar hipos noturnas.
De repente algo mudou.
O mais estranho é que a glicemia não baixa mesmo aplicando quantidades de insulina relativamente altas. Há noites em que aplicamos mais de 1U para corrigir a hiper, mas mesmo assim a glicemia continua alta.
Complicado.

Tratamento com a bomba e contagem de CHO

A rotina do tratamento com a contagem de CHO é bem exigente.
Veja como é a nossa rotina:
- Fe acorda
- medimos a glicemia na ponta de dedo
- calculamos a quantidade de CHO do café da manhã
- informamos na bomba o valor da glicemia sanguinea e a quantidade de CHO que será consumida. A bomba mostra a estimativa da quantidade de insulina que será aplicada
- depois de duas horas, se o valor da glicemia estiver muito alto, a bomba aciona um alarme para que nós possamos fazer outra medição na ponta de dedo e corrigir a hiperglicemia. De forma parecida, se a glicemia baixar muito ele emite um alarme e podemos fazer a correção para evitar uma hipo severa.
- na hora do almoço pesamos tudo o que ele vai comer. Calculamos a quantidade de CHO.
- fazemos outra medição na ponta de dedo.
- informamos a glicemia e a quantidade de CHO da refeição e novamente a bomba calcula quanta insulina será aplicada.

É assim a nossa rotina com a bomba de insulina e a contagem de CHO. No início é um pouco estranho ter de pesar toda a comida. É claro que uma boa balança facilita muito esta tarefa.
Outra coisa importante é ter uma boa tabela de alimentos informando a quantidade de CHO.
Não é um bicho de sete cabeças.
O sensor de glicose é um grande aliado no controle das glicemias mas às vezes é um pouco cansativo porque ele realmente avisa quando há alguma variação acima ou abaixo dos limites determinados, e não importa a hora. Mas agradeço por ele existir.

Tratamento com a bomba de insulina 2

Mais informações sobre o uso da bomba.

Tivemos de trocar de aparelho depois de um ano de uso. Felizmente, não houve custo para nós. Apenas o estresse de ficar sem o aparelho.

A grande vantagem de se usar a bomba é que fica muito fácil fazer correções para as hiperglicemias. Podemos fazer várias correções por dia.

Outra grande vantagem é a possibilidade de programar basais diferentes. Assim, para cada período do dia ou da noite é possível definir quanta insulina será aplicada como basal. Por exemplo, se percebemos que durante a madrugada a glicemia dele sobe muito podemos aumentar o nível da basal durante um intervalo. A bomba permite até 8 níveis diferentes num intervalo de 24 horas.

Conseguimos obter os insumos para a bomba através de um processo judicial. Com isso, recebemos o reservatório para insulina, o catéter e o sensor de glicemia. Todo mês vou ao posto de dispensação da Secretaria da Saúde para pegar os insumos. Uma grande tranquilidade.Da mesma maneira é possível obter as insulinas que não são disponibilizadas pelo SUS, com o Lantus, Levemir e as ultra rapidas como a Humalog, Apidra, ou Novorapid.

Tratamento com bomba de insulina 1

O Fe está usando a bomba de infusão de insulina desde dezembro/2007.
Em março/2008 ele começou a usar o CGMS Real Time.

Desde que ele começou a usar a bomba pude notar várias coisas:

1 - manter o sistema é muito caro, principalmente se você é quem paga por tudo.
2 - a despeito de muitas coisas que li na Internet, no Orkut, e outros foruns, é possível melhorar o controle da diabetes usando a bomba. Antes de tudo começar, eu tinha dúvidas se realmente era verdade que o controle da diabetes teria uma melhora tão sensível, mas depois de ver os resultados, sou obrigado a admitir que funciona.
3 - você é quem cuida de tudo. Continua medindo a glicemia na ponta de dedo, continua controlando a quantidade de insulina a ser aplicada para o bolus e continua controlando a alimentação.
4 - a cada 3 ou 4 dias você precisa trocar a cânula, que fica conectada a você 24x7. É por aí que a insulina entrará no subcutâneo. No caso do Fe, um ponto de inserção pode ser usado até 4 dias. Isso varia conforme a localização se mais, ou menos sensível. Quanto mais resistente o subcutâneo, maior é o tempo de manutenção da cânula no mesmo ponto de inserção.
5 - para tomar banho é preciso desconectar a bomba. Isso significa que o tempo em que você está no banho, você fica sem insulina uma vez que a bomba é responsável pela insulina basal também.
6 - isso limita consideravelmente o tempo que um usuário de bomba pode ficar dentro da piscina, debaixo dágua, também não é recomendável ficar muito tempo com a bomba exposta diretamente ao sol, assim, prolongados banhos de sol, com a bomba tomando sol junto, não são recomendáveis.
7 - como a bomba usa apenas um tipo de insulina, tanto para basais quanto para bolus, a ação da insulina fica mais previsível.
8 - com um pouco de cuidado, as crianças podem usar a bomba. É claro que se a criança pratica algum esporte de contato físico mais forte (artes marciais, por exemplo) é melhor retirar o dispositivo durante a prática.

CGMS

O termo CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) significa Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose.
O Fe utiliza o sistema da Medtronics chamado de RealTime e consiste de um sensor de glicose, que fica inserido na pele, de um transmissor, que fica acoplado ao sensor e o aparelho que interpreta as informações geradas pelo conjunto sensor + transmissor.
Ele faz medições em intervalos de 5 minutos totalizando em um dia 288 medições.
Graças a isso é possível acompanhar o comportamento da glicemia sanguínea em vários momentos do dia, e nas mais diversas situações.
Outro grande recurso que o sistema possui é o alarme programável. Com isso é possível definir um valor mínimo e um máximo para a glicemia sanguínea. Toda vez que o valor fica abaixo do valor mínimo, ou acima do valor máximo o sistema dispara um alarme.
Desse modo, por exemplo, quando você está ficando hiperglicêmico o sistema é capaz de informá-lo disso. Assim, você pode tomar medidas para impedir que o valor da glicemia suba muito. Por outro lado, quando o valor fica muito baixo é possível fazer pequenas correções antes de se transformar em uma hipoglicemia.
É uma grande ferramenta que auxilia ativamente para que se mantenha o nível da glicemia dentro da faixa "segura".
No Brasil o único CGMS disponível é o da Medtronics. Cada sensor funciona por 6 dias. É consideravelmente seguro, mas não consegue acompanhar mudanças muito rápidas da glicemia porque ele faz a leitura do tecido intersticial, ou seja, ele reage com o líquido que fica dentro do tecido ao invés do sangue, assim, se houver uma mudança muito rápida nos valores da glicemia, tanto para cima quanto para baixo, o nível de glicose no tecido intersticial demora mais para refletir essa mudança e, por isso, o sensor também apresenta essa pequena diferença.
Nos Estados Unidos há duas opções além do Real Time, o Seven Plus da Dexcom, e o FreeStyle Navigator da Abbott. Todos eles funcionam de forma similar. O que varia é a duração do sensor.
No caso do Navigator, há relatos de sensores que chegam a durar mais de 10 dias.
Independente da marca, o mais importante é que o CGMS representa uma grande ferramenta no controle da glicemia. Observando o comportamento e as variações que ocorrem durante o dia e a noite é possível personalizar o tratamento evitando hipoglicemias noturnas e controlando as hiperglicemias antes que os valores fiquem muito elevados.