O que é hipoglicemia?
Hipoglicemia é o termo utilizado para definir um valor de glicemia abaixo do normal.
O que é normal?
Muito do que li a respeito define que a glicemia deve estar no mínimo a 60 mg/dl. Se ela permanece muito tempo abaixo desse valor existe risco de dano neurológico.
A questão é tão delicada que a Sociedade Brasileira de Diabetes admite que para crianças com menos de 6 anos as taxa de glicemia sejam em média um pouco mais elevadas para diminuir os riscos de hipoglicemia.
Se a glicemia sanguínea fica muito tempo abaixo de 40 mg/dl, na maioria das pessoas há uma diminuição da eficiência mental e da capacidade de tomar decisões. Se cair mais podem ocorrer convulsões e inconsciência. Abaixo de 10mg/dl pode ocorrer coma.
Os sintomas mais comuns para hipoglicemias leves são:
- tremores, ansiedade
- suor frio
- atividade mental abaixo do normal, confusão, tontura
- alteração do humor, choro
- cansaço, fraqueza, apatia, sono
- dificuldade de fala, engolir palavras
- descoordenação, comportamento semelhante à embriaguez
- fome
A hipoglicemia pode ocorrer nas seguintes situações:
- pelo consumo de álcool: o álcool atua de várias formas no organismo e o consumo excessivo dele pode criar uma situação de descontrole que pode levar ao coma. O álcool passa rapidamente para a corrente sanguínea e faz com que o sistema excretor trabalhe mais intensamente para eliminar o excesso, mas junto com o alcool são eliminados sais minerais, água, glicose, e outras substâncias. Normalmente, num quadro de hipoglicemia um organismo normal possui mecanismos que fazem o fígado liberar glicose para compensar a baixa da glicose, mas o álcool impede que o fígado libere eficientemente a glicose o que contribui para o quadro de hipoglicemia.
- por jejum prolongado ou alimentação deficiente em carboidratos
- distúrbios alimentares como anorexia
- esforço físico excessivo: às vezes os músculos podem consumir a glicose sanguínea muito rapidamente e não há tempo para o organismo liberar suas reservas, mas é um quadro temporário para um organismo normal
- consumo de medicamentos hipoglicemiantes: o uso de medicamentos hipoglicemiantes como insulinas e antidiabéticos orais, aliado a alimentação deficiente também pode levar a um quadro de hipoglicemia
- existem ainda quadros de hipersecreção de insulina que podem levar a hipoglicemia
- e há ainda a hipoglicemia reativa
Como tratar um quadro de hipoglicemia
Se a pessoa estiver consciente devemos oferecer alimentos ricos em carboidratos. Ofereça uma porção de alimento que corresponda a aproximadamente 15g de CHO. Por exemplo:
1 colher de sopa rasa de açúcar branco com água
150 ml de refrigerante normal
150 ml de suco de laranja
3 balas normais
Após cerca de 15 minutos faça uma medição. Se a glicemia sanguínea estiver abaixo de 70mg/dl repita a operação.
terça-feira, 23 de março de 2010
Continuando o tratamento 2 - HIPOGLICEMIA SEVERA
Um episódio marcante no início do tratamento: uma hipo severa.
O que aconteceu: cometi um terrível erro na aplicação.
Todos os dias de manhã cedo, antes de sair para o trabalho, eu fazia a aplicação das insulinas. Num determinado dia fiz a aplicação como sempre, mas acho que acertei algum vaso e saiu muito sangue, muito mesmo...
Num enorme erro achei que a insulina havia saído com todo aquele sangue... terrível engano.
Resolvi aplicar um pouco mais de insulina para garantir. Outro erro.
Algumas horas depois, quando eu já estava no trabalho, recebo um telefonema desesperado, informando que o Fe estava tendo convulsões, que o glicosímetro indicava LOW, ou seja, algo abaixo de 20mg/dl. Entrei em desespero pois estava longe de casa, e ia demorar no mínimo uma hora para chegar. Neste ponto, tivemos um atendimento muito bom da equipe de atendimento da Amil, que instruiu o que fazer na emergência.
No caso de uma hipoglicemia severa por excesso de insulina não basta dar açúcar para compensar a insulina, é preciso dar, além do açúcar, algo que tenha um pouco de gordura porque isso suntentará a glicemia depois que o açúcar fizer com que aumente.
Vou explicar os erros: se eu havia acertado um vaso, digo isso por causa da quantidade de sangue que saiu, isso significa que a insulina entrou toda, ou quase toda, na corrente saguínea. É certo que alguma coisa saiu, mas não dá pra medir quanto.
Outro erro: se não dá pra medir quanto entrou e saiu de insulina, não adiante aplicar mais. O correto é esperar pra ver o que acontecerá com a glicemia. Se ela subir muito, é só corrigir.
Lição aprendida da pior maneira que existe...
O que aconteceu: cometi um terrível erro na aplicação.
Todos os dias de manhã cedo, antes de sair para o trabalho, eu fazia a aplicação das insulinas. Num determinado dia fiz a aplicação como sempre, mas acho que acertei algum vaso e saiu muito sangue, muito mesmo...
Num enorme erro achei que a insulina havia saído com todo aquele sangue... terrível engano.
Resolvi aplicar um pouco mais de insulina para garantir. Outro erro.
Algumas horas depois, quando eu já estava no trabalho, recebo um telefonema desesperado, informando que o Fe estava tendo convulsões, que o glicosímetro indicava LOW, ou seja, algo abaixo de 20mg/dl. Entrei em desespero pois estava longe de casa, e ia demorar no mínimo uma hora para chegar. Neste ponto, tivemos um atendimento muito bom da equipe de atendimento da Amil, que instruiu o que fazer na emergência.
No caso de uma hipoglicemia severa por excesso de insulina não basta dar açúcar para compensar a insulina, é preciso dar, além do açúcar, algo que tenha um pouco de gordura porque isso suntentará a glicemia depois que o açúcar fizer com que aumente.
Vou explicar os erros: se eu havia acertado um vaso, digo isso por causa da quantidade de sangue que saiu, isso significa que a insulina entrou toda, ou quase toda, na corrente saguínea. É certo que alguma coisa saiu, mas não dá pra medir quanto.
Outro erro: se não dá pra medir quanto entrou e saiu de insulina, não adiante aplicar mais. O correto é esperar pra ver o que acontecerá com a glicemia. Se ela subir muito, é só corrigir.
Lição aprendida da pior maneira que existe...
quinta-feira, 11 de março de 2010
Diluindo a Humalog
Este foi um recurso que aprendemos com o endocrinologista para conseguirmos aplicar menos de uma unidade de insulina utilizando a seringa.
Esta técnica também pode ser utilizada se for necessário aplicar uma quantidade não inteira de insulina, por exemplo, se voce precisar aplicar 1,2 unidades de insulina.
Vou resumir o processo. Na época fazia sentido.
Achei mais fácil partir de uma quantidade de 10 de solução de agua com insulina.
Assim:
Digamos que eu preciso aplicar 0,8unidade de insulina.
Com a seringa não é possível selecionar menos de 1 unidade de insulina. Existem hoje no mercado uma caneta de insulina em que é possível selecionar incrementos de 0,5 unidade. De qualquer forma, não daria pra selecionar 0,8. Então podemos fazer o seguinte:
utilizando sempre água bi-destilada, encontrado em farmácias, primeiro retire 1 unidade de insulina do frasco. Em seguida, preencha a seringa até marca de 10 unidades.
A partir deste ponto podemos selecionar a quantidade de insulina tomando como base que 10 unidades da solução diluída equivale a 1 unidade de insulina. Então, à medida em que diminuímos a quantidade de solução retirada, menor é a dose de insulina a ser aplicada.
Por exemplo, se eu quiser aplicar 0,8 unidades de insulina, eu teria de fazer uma pequena conta para concluir que com 8 unidades da solução ou obteria 0,8 unidade de insulina na contabilidade.
Veja abaixo um exemplo utilizando 1 unidade de insulina com 9 unidades de água:
Agora veja abaixo outro exemplo utilizando 2 unidades de insulina com 8 unidades de água:
Com base nas tabelas fica mais fácil entender o mecanismo da diluição. Para quem faz a contagem de carboidratos é muito comum encontrar valores para bolus de correção fracionados. Para estes casos essa idéia pode ajudar.
É claro que essas pequenas quantidades de insulina fazem diferença para crianças pequenas, pelo menos para o Fe fez muita diferença. Houve época em que 0,5 unidade representava a diferença entre hiper e hipo. Várias vezes tivemos de fazer diluições para aplicar 0,2 unidades.
Uma informação importante: utilizar sempre água bidestilada. É aquela obtida a partir da destilação de água destilada, ou seja, não possui sais minerais ou outras impurezas que poderiam alterar o comportamento da insulina. É um pouco difícil de ser encontrada, muitas vezes somente em lojas especializadas em materiais médicos. É difícil de encontrá-la em farmácias.
Eu creio que para quem tem diabéticos pequenos a diluição pode fazer muita diferença.
Nunca usei este recurso com outros tipos de insulina, apenas com a Lispro.
Esta técnica também pode ser utilizada se for necessário aplicar uma quantidade não inteira de insulina, por exemplo, se voce precisar aplicar 1,2 unidades de insulina.
Vou resumir o processo. Na época fazia sentido.
Achei mais fácil partir de uma quantidade de 10 de solução de agua com insulina.
Assim:
Digamos que eu preciso aplicar 0,8unidade de insulina.
Com a seringa não é possível selecionar menos de 1 unidade de insulina. Existem hoje no mercado uma caneta de insulina em que é possível selecionar incrementos de 0,5 unidade. De qualquer forma, não daria pra selecionar 0,8. Então podemos fazer o seguinte:
utilizando sempre água bi-destilada, encontrado em farmácias, primeiro retire 1 unidade de insulina do frasco. Em seguida, preencha a seringa até marca de 10 unidades.
A partir deste ponto podemos selecionar a quantidade de insulina tomando como base que 10 unidades da solução diluída equivale a 1 unidade de insulina. Então, à medida em que diminuímos a quantidade de solução retirada, menor é a dose de insulina a ser aplicada.
Por exemplo, se eu quiser aplicar 0,8 unidades de insulina, eu teria de fazer uma pequena conta para concluir que com 8 unidades da solução ou obteria 0,8 unidade de insulina na contabilidade.
Veja abaixo um exemplo utilizando 1 unidade de insulina com 9 unidades de água:
Agora veja abaixo outro exemplo utilizando 2 unidades de insulina com 8 unidades de água:
Com base nas tabelas fica mais fácil entender o mecanismo da diluição. Para quem faz a contagem de carboidratos é muito comum encontrar valores para bolus de correção fracionados. Para estes casos essa idéia pode ajudar.
É claro que essas pequenas quantidades de insulina fazem diferença para crianças pequenas, pelo menos para o Fe fez muita diferença. Houve época em que 0,5 unidade representava a diferença entre hiper e hipo. Várias vezes tivemos de fazer diluições para aplicar 0,2 unidades.
Uma informação importante: utilizar sempre água bidestilada. É aquela obtida a partir da destilação de água destilada, ou seja, não possui sais minerais ou outras impurezas que poderiam alterar o comportamento da insulina. É um pouco difícil de ser encontrada, muitas vezes somente em lojas especializadas em materiais médicos. É difícil de encontrá-la em farmácias.
Eu creio que para quem tem diabéticos pequenos a diluição pode fazer muita diferença.
Nunca usei este recurso com outros tipos de insulina, apenas com a Lispro.
segunda-feira, 8 de março de 2010
Continuando o tratamento
Como já escrevi anteriormente usávamos a NPH como insulina basal, e a Humalog para o bolus de correção e bolus alimentar.
A NPH nos proporcionava alguns sustos em forma de hipoglicemias inesperadas por causa de sua ação imprevisível. Os picos de ação da insulina ocorriam absolutamente sem qualquer padrão. Vivíamos um carrossel glicêmico. Era assim: de manhã aplicávamos a NPH, ele tomava o café da manhã com a dose de Humalog para cobrir a refeição. Como não conhecíamos exatamente o mecanismo para o controle da GS ele acabava ficando hiper.
À medida que nos aproximávamos da hora do almoço precisávamos prestar muita atenção nele porque nunca sabíamos quando ele ia ficar hipoglicêmico. E quase sempre ficava...
Por conta disso, ele partia de glicemias próximas de 200 e caía para valores abaixo de 60. Aí, na pressa de fazer com que a glicemia dele subisse, exagerávamos na quantidade de carboidratos e ele acabava ficando hiper de novo, e assim seguia durante o dia e a noite.
Não conseguíamos ficar um único dia na faixa desejada.
Para usar a Humalog nas correções e nos bolus tivemos de aprender a diluí-la.
Isto merece um pouco mais de informação.
A NPH nos proporcionava alguns sustos em forma de hipoglicemias inesperadas por causa de sua ação imprevisível. Os picos de ação da insulina ocorriam absolutamente sem qualquer padrão. Vivíamos um carrossel glicêmico. Era assim: de manhã aplicávamos a NPH, ele tomava o café da manhã com a dose de Humalog para cobrir a refeição. Como não conhecíamos exatamente o mecanismo para o controle da GS ele acabava ficando hiper.
À medida que nos aproximávamos da hora do almoço precisávamos prestar muita atenção nele porque nunca sabíamos quando ele ia ficar hipoglicêmico. E quase sempre ficava...
Por conta disso, ele partia de glicemias próximas de 200 e caía para valores abaixo de 60. Aí, na pressa de fazer com que a glicemia dele subisse, exagerávamos na quantidade de carboidratos e ele acabava ficando hiper de novo, e assim seguia durante o dia e a noite.
Não conseguíamos ficar um único dia na faixa desejada.
Para usar a Humalog nas correções e nos bolus tivemos de aprender a diluí-la.
Isto merece um pouco mais de informação.
Culpa...
A fase de lua de mel do Fê não durou muito. Durante muito tempo após o diagnóstico eu e a minha esposa passamos por aquele momento do "o que fizemos errado?".
Será que foi a vacina que ele tomou no posto? Será que ele já nasceu assim? Será que foi o stress durante a gestação? Será que foi a diabetes gestacional que não foi diagnosticada?
Nunca encontramos resposta para esta pergunta. E creio que será assim para o resto de nossas vidas.
Mais uma pergunta sem resposta...
Será que foi a vacina que ele tomou no posto? Será que ele já nasceu assim? Será que foi o stress durante a gestação? Será que foi a diabetes gestacional que não foi diagnosticada?
Nunca encontramos resposta para esta pergunta. E creio que será assim para o resto de nossas vidas.
Mais uma pergunta sem resposta...
domingo, 7 de março de 2010
Mais informação...
Carboidrato (CHO): ou hidratos de carbono, podemos chamar de carboidrato toda molécula formada por átomos de Carbono, Hidrogênio e Oxigênio. Entretanto, existem algumas combinações importantes para nós porque podem ser usadas como fonte energia, ou entram na composição de ácidos nucléicos que ajudam no funcionamento das células.
Assim, temos:
Ribose e desoxiribose que entram na composição do RNA e DNA respectivamente;
Glicose, Frutose e Lactose que representam as principais reservas de energia para os seres vivos. É a partir destas moléculas que se formam os açúcares que consumimos no dia a dia, por exemplo, a sacarose, que é o açúcar extraído da cana-de-açucar ou da beterraba, é composta por uma molécula de glicose e uma molécula de frutose. A lactose é formada por uma molécula de glicose e uma de galactose. Após a digestão, estas moléculas tranformam-se em glicose.
Onde encontramos carboidratos simples: açúcar refinado, açúcar mascavo, mel, balas, doces e refrigerantes não diet, frutas e sucos de frutas, leite, caldo de cana.
Onde encontramos carboidratos complexos: arroz, feijão, batata, farinhas, massas, pães, tubérculos em geral, milho, aveia, macarrão, pipoca, ervilha, grão de bico.
Indice glicêmico: é o valor que representa a velocidade com que um alimento faz a glicemia sanguínea aumentar. Assim, quanto maior o valor do índice glicêmico de um alimento, mais rápido ele fará com que a glicemia sanguínea suba.
Fator de correção: é a cálculo para estabeler a quantidade de insulina rápida, ou ultra rápida, é necessária para corrigir a hiperglicemia.
Para calcular o fator de correção é necessário saber a meta glicemica e o fator de sensibilidade. Supondo que a meta glicemica seja 120mg/dl e o fator de sensibilidade seja de 50mg/UI e que a glicemia sanguínea esteja em 200, teremos:
200 -120 = 80 é o quanto a glicemia precisa baixar para atingir a meta.
80/50 = 1,6 é a quantidade de insulina necessária para fazer baixar a glicemia até o nível da meta.
Fator de sensibilidade: é o quanto 1 unidade de insulina consegue baixar a glicemia sanguínea. Para calcular o fator de sensibilidade é saber primeiro a quantidade média de insulina aplicada diariamente. Em posse dessa informação é possível usar as seguintes fórmulas:
Para insulina de ação rápida - dividir o valor absoluto 1500 pela quantidade de insulina diária. Assim, se você utiliza 30 unidades de insulina diariamente para manter sua glicemia próxima do normal calculamos 1500/30 chegando a 50mg, ou seja, será necessária 1 unidade de insulina para corrigir 50mg/dl.
Para insulina de ação ultra rápida - dividir o valor absoluto 1800 pela quantidade de insulina diária. Assim, se você utiliza 30 unidades de insulina basta calcular 1800/30 chegando a 60mg, ou seja, 1 unidade de insulina diminui em 60mg/dl a glicemia sanguínea.
É importante notar que o fator de sensibilidade varia para cada pessoa pois depende do metabolismo, da massa corpórea, da reação à insulina e, mesmo para um indivíduo, o fator pode variar de acordo com o horário. Assim, durante a dia o organismo de algumas pessoas pode precisar de mais insulina do que à noite, por exemplo.
Relação I:C (insulina/carboidrato): representa a quantidade de insulina necessária para "cobrir" uma determinada quantidade de carboidratos. É uma informação particularmente importante para quem faz o tratamento com base na insulinização intensiva, com o uso de insulina rápida ou ultra rápida.
Existe uma regra básica para determinar inicialmente esta relação de acordo com o peso corporal. Veja abaixo:
Peso........ Unidades insulina:CHO
45-49....... 1:16
49,5-58..... 1:15
58,5-62,5... 1:14
63-67....... 1:13
67,5-76..... 1:12
76,5-80,5... 1:11
81-85....... 1:10
85,5-89,5... 1:9
90-98,5..... 1:8
99-107,5.... 1:7
>= 108...... 1:6
É importante lembrar que estes valores servem apenas como referência inicial e que a relação deve ser ajustada para cada indivíduo com base no controle da glicemia sanguínea pós prandial.
Contagem de carboidratos: é uma estratégia alimentar que toma como base a quantidade de carboidratos de cada alimento ingerido.
Para o tratamento da DM1 é muito útil pois uma vez conhecida a quantidade de CHO de cada alimento e a quantidade ingerida do alimento, é possível determinar a quantidade de insulina necessária para cobrir os CHO da refeição. Isso proporciona mais flexibilidade no dia a dia. Falarei com mais detalhes sobre a contagem de CHO em outro momento.
Assim, temos:
Ribose e desoxiribose que entram na composição do RNA e DNA respectivamente;
Glicose, Frutose e Lactose que representam as principais reservas de energia para os seres vivos. É a partir destas moléculas que se formam os açúcares que consumimos no dia a dia, por exemplo, a sacarose, que é o açúcar extraído da cana-de-açucar ou da beterraba, é composta por uma molécula de glicose e uma molécula de frutose. A lactose é formada por uma molécula de glicose e uma de galactose. Após a digestão, estas moléculas tranformam-se em glicose.
Onde encontramos carboidratos simples: açúcar refinado, açúcar mascavo, mel, balas, doces e refrigerantes não diet, frutas e sucos de frutas, leite, caldo de cana.
Onde encontramos carboidratos complexos: arroz, feijão, batata, farinhas, massas, pães, tubérculos em geral, milho, aveia, macarrão, pipoca, ervilha, grão de bico.
Indice glicêmico: é o valor que representa a velocidade com que um alimento faz a glicemia sanguínea aumentar. Assim, quanto maior o valor do índice glicêmico de um alimento, mais rápido ele fará com que a glicemia sanguínea suba.
Fator de correção: é a cálculo para estabeler a quantidade de insulina rápida, ou ultra rápida, é necessária para corrigir a hiperglicemia.
Para calcular o fator de correção é necessário saber a meta glicemica e o fator de sensibilidade. Supondo que a meta glicemica seja 120mg/dl e o fator de sensibilidade seja de 50mg/UI e que a glicemia sanguínea esteja em 200, teremos:
200 -120 = 80 é o quanto a glicemia precisa baixar para atingir a meta.
80/50 = 1,6 é a quantidade de insulina necessária para fazer baixar a glicemia até o nível da meta.
Fator de sensibilidade: é o quanto 1 unidade de insulina consegue baixar a glicemia sanguínea. Para calcular o fator de sensibilidade é saber primeiro a quantidade média de insulina aplicada diariamente. Em posse dessa informação é possível usar as seguintes fórmulas:
Para insulina de ação rápida - dividir o valor absoluto 1500 pela quantidade de insulina diária. Assim, se você utiliza 30 unidades de insulina diariamente para manter sua glicemia próxima do normal calculamos 1500/30 chegando a 50mg, ou seja, será necessária 1 unidade de insulina para corrigir 50mg/dl.
Para insulina de ação ultra rápida - dividir o valor absoluto 1800 pela quantidade de insulina diária. Assim, se você utiliza 30 unidades de insulina basta calcular 1800/30 chegando a 60mg, ou seja, 1 unidade de insulina diminui em 60mg/dl a glicemia sanguínea.
É importante notar que o fator de sensibilidade varia para cada pessoa pois depende do metabolismo, da massa corpórea, da reação à insulina e, mesmo para um indivíduo, o fator pode variar de acordo com o horário. Assim, durante a dia o organismo de algumas pessoas pode precisar de mais insulina do que à noite, por exemplo.
Relação I:C (insulina/carboidrato): representa a quantidade de insulina necessária para "cobrir" uma determinada quantidade de carboidratos. É uma informação particularmente importante para quem faz o tratamento com base na insulinização intensiva, com o uso de insulina rápida ou ultra rápida.
Existe uma regra básica para determinar inicialmente esta relação de acordo com o peso corporal. Veja abaixo:
Peso........ Unidades insulina:CHO
45-49....... 1:16
49,5-58..... 1:15
58,5-62,5... 1:14
63-67....... 1:13
67,5-76..... 1:12
76,5-80,5... 1:11
81-85....... 1:10
85,5-89,5... 1:9
90-98,5..... 1:8
99-107,5.... 1:7
>= 108...... 1:6
É importante lembrar que estes valores servem apenas como referência inicial e que a relação deve ser ajustada para cada indivíduo com base no controle da glicemia sanguínea pós prandial.
Contagem de carboidratos: é uma estratégia alimentar que toma como base a quantidade de carboidratos de cada alimento ingerido.
Para o tratamento da DM1 é muito útil pois uma vez conhecida a quantidade de CHO de cada alimento e a quantidade ingerida do alimento, é possível determinar a quantidade de insulina necessária para cobrir os CHO da refeição. Isso proporciona mais flexibilidade no dia a dia. Falarei com mais detalhes sobre a contagem de CHO em outro momento.
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