Insulina de ação ultra rápda

Até agora falei apenas das insulinas de ação lenta.

Vamos ver alguma coisa sobre as insulinas de ação ultra rápida.

As insulinas de ação ultra rápida que conheço são a lispro, conhecida comercialmente como Humalog, e é produzida pela Lilly, e a aspart, conhecida comercialmente como Novorapid, produzida pela NovoNordisk.

A insulina lispro é um análogo da insulina humana derivada de DNA recombinante. Foi criada com a inversão de aminoácidos nas posições 28 e 29 da cadeia B. No caso da Humalog, é feita de cristais de insulina zincica lispro dissolvidos em líquido claro.

A insulina aspart, da mesma forma que a lispro, é uma insulina humana derivada de DNA recombinante.

É obtida pela substituição do aminoácido prolina pelo ácido aspártico na posição 28 da cadeia B.

A ação de ambas é teóricamente muito parecida. Entretanto, ela pode variar de pessoa para pessoa por causa da reação metabólica de cada indivíduo.

Por isso, o início da ação das insulinas pode sofrer variações, bem como a tempo total de ação delas também pode variar.

Assim, é muito importante que você não tome como base única estas informações. Sempre procure informação junto a um profissional de saúde especializado.

Insulina de ação lenta

Tivemos de conviver com o carrossel glicêmico do Fê por algum tempo. A NPH realmente complicava muito o controle das glicemias por causa dos picos de ação imprevisíveis.
Fomos a uma consulta com o dr. José Rodrigues Coelho e conversamos com ele sobre as hipos constantes. Nessa época o Fê já tinha 3 anos. Depois de 2 anos de tratamento ainda não tínhamos conseguido um controle bom. As oscilações eram muito grandes.
Num único dia as glicemias dele variavam entre 50mg/dl a mais de 300mg/dl em questão de poucas horas, várias vezes por dia.
Nessa ocasião, ao invés de indicar a bomba de infusão, ele indicou o uso da insulina detemir, comercialmente conhecida como Levemir. Por que não usamos a Lantus? Porque ela era indicada para crianças somente a partir dos 6 anos.
De qualquer modo começamos a usar a Levemir.

O gráfico acima ilustra a ação dela.
Esta insulina é análoga à insulina humana, com a recombinação de algumas enzimas para retardar a ação dela no organismo.
Outra característica importante é que o pico de ação dela é bem menos intenso que o da NPH o que reduz consideravelmente os riscos de hipoglicemia.
Graças a essa mudança, as hipoglicemias realmente ficaram menos frequentes, mas o controle só melhorou após alguns meses de uso. Mas, com certeza, o controle da glicemia melhorou consideravelmente após usarmos a Levemir.
Isso foi importante.

Insulina NPH

Como disse anteriormente, usávamos duas insulinas de ações diferentes: a NPH e a Lispro.
A NPH (Neutral Protamine de Hagedorn) é uma insulina de ação lenta. A ação dela inicia em torno de 3 a 4 horas após a aplicação, tem um pico de ação que ocorre em torno de 5 a 7 horas após a aplicação e podem continuar agindo por até 20 horas aproximadamente. Apresenta uma aparência "leitosa" devido aos cristais que retardam a ação dela.

Provavelmente é a insulina mais utilizada pelos diabéticos. Acima está um gráfico que ilustra mais ou menos o efeito da NPH.
A sua forma de atuação lembra vagamente a da insulina basal, ou seja, serve para manter a glicemia constante balanceando a glicose liberada pelo fígado.
A grande dificuldade que eu vejo para a correta utilização dela é a imprevisibilidade do pico de ação, que pode ocorrer num intervalo de tempo muito grande, ou seja, o pico de ação pode ocorrer dentro de um intervalo de aproximadamente 3 horas.
O que acontecia com o Fê: aplicávamos a insulina NPH mais ou menos às 6:00. Com isso imaginávamos que o pico deveria ocorrer em algum momento entre 11:00 e 13:00, preferencialmente próximo do meio dia.
Infelizmente não era possível prever o exato momento do pico, então, em algumas ocasiões havia uma terrível hipoglicemia, e em outras, hiperglicemias também terríveis.
Há pessoas que conseguem utilizar bem a NPH porque os picos ocorrem em horários mais constantes, entretanto, é necessário que as aplicações de insulina sejam feitos rigorosamente nos mesmos horários todos os dias, e todas as refeições devem ocorrer sempre nos mesmos horários, do contrário o risco de descontrole é muito grande.
Desse modo, para aqueles que conseguem controlar os horários dos picos com alguma precisão, é possível programar as aplicações de NPH de tal forma que os picos coincidam com os horários das principais refeições.
Para o Fê não foi possível. Mesmo mantendo as aplicações nos mesmos horários todos os dias, os picos ocorriam em horários totalmente diferentes. Isso foi uma coisa muito complicada. Lembro-me de ter usado duas marcas: Biolin e Novolin, e as duas apresentavam mais ou menos o mesmo comportamento.
Tudo isso fez com procurássemos opções para melhorar o tratamento. Assim, ficamos com duas opções: usar uma insulina de ação lenta, ou usar a bomba de infusão.

O início do tratamento

Voltamos para casa com algumas instruções, receitas prontas, para tentar controlar a diabetes do Fê.
Usávamos a NPH uma vez ao dia e a Humalog de acordo com a necessidade para baixar as glicemias muito altas.
O maior problema no início é aplicar a insulina.
Imaginem como é fazer uma injeção num bebê com 10 meses de idade.
Como não sei de nenhuma outra palavra para expressar o que eu sentia, então, desespero serve..., misturado a muito medo.
Imagine agora fazer isso enquanto ele dorme, tentando se mexer, e você precisando manter a agulha inserida por 5 segundos após a injeção da insulina para garantir que toda a insulina realmente entrou.
E quando você vê que depois de tirar a agulha saiu muito sangue pelo local da injeção? Você fica desesperado pensando quanto de insulina saiu? Quanto ficou?
Como eu disse antes, fazer os testes de ponta de dedo é tranquilo, só fica difícil quando o dedo que você precisa furar, espremer e segurar é um dedo de um bebezinho.
Daí pra voces sentirem que a maior dificuldade que eu tive não foram os procedimentos em si, mas sim, o fato de ter de fazer tudo isso no meu pequeno bebê.

Tipos de diabetes

À medida que convivemos com a diabetes melitus, vamos aprendendo mais sobre ela.
Citando os tipos mais comuns de diabetes:

- Gestacional
- Tipo 1
- Tipo 2

Na diabetes gestacional pode ocorrer justamente devido à gravidez nas mulheres que não eram diabéticas anteriormente. Óbviamente nem todas as gestantes desenvolvem diabetes durante a gestação, mas sempre que isso ocorre é importante fazer um controle rigoroso para evitar complicações durante a gestação. Ela pode passar após o parto, ou pode persistir exigindo um controle contínuo.

A diabetes melitus tipo 1 é caracterizada um processo autoimune que ataca células produtoras de insulina do pancrêas. O motivo pelo qual ocorre o ataque ainda não foi bem esclarecido.
Algumas linhas de pesquisa afirmam que o processo pode ser desencadeado por qualquer infecção mais intensa, fazendo com o sistema imunológico passa a atacar as células do pâncreas.
O certo é que após algum tempo o pâncreas fica impossibilitado de produzir e liberar insulina, e é por isso que as pessoas com diabetes tipo 1 precisam aplicar insulina, ou seja, para o diabético tipo 1 não é possível fazer controle sem as aplicações de insulina.

A diabetes melitus tipo 2 é caraterizada pelo mau aproveitamento, ou pela insuficiência de produção de insulina pelo organismo da pessoa. Este tipo de diabetes é de longe o mais comum. É também o tipo de diabetes mais difícil de ser diagnosticado. Por que? Porque algumas pessoas não chegam a ficar com glicemias muito altas (acima de 180 por exemplo) e muitas vezes apenas por algumas horas, o que gera sintomas muito leves. Mas isso é suficiente para causar danos e suas complicações, mas os sintomas só aparecem após muitos anos de descontrole. O problema é que muitas pessoas só percebem o problema quando começam a ter as complicações: retinopatias, neuropatias, obstruções vasculares causando problemas de circulação, problemas renais, e outros problemas.
Este tipo de diabetes é caracterizado pela deficiência na utilização e/ou absorção da insulina. Às vezes o pâncreas consegue produzir insulina, mas em quantidade insuficiente para o organismo daquela pessoa, por exemplo, em pessoas com sobrepeso pode ocorrer esse problema. Existe uma outra situação em que o pâncreas produz insulina, mas por algum problema genético o organismo não consegue utilizar esta insulina, e nestes casos é necessário utilizar medicamentos que facilitem a absorção da insulina. Existem ainda outras situações em que a insulina produzida possui alterações moleculares diminuindo a ação dela.

Resumidamente é isso. Mais pra frente falarei com mais detalhes sobre o tipo 1.

A volta para casa

Foi na quarta-feira de cinzas, 25/02/2004, que a enfermeira nos disse que só poderíamos deixar o hospital se NÓS conseguíssemos fazer os procedimentos no Fê. E aquele era o momento que eu temia, mas sinceramente eu nem fazia idéia do quanto seria difícil realmente.
Lembro como foi:
- peguei o frasco de insulina
- desinfetei a borracha da tampa
- peguei a seringa para insulina
- tirei a quantidade de insulina necessária, foram 2 unidades
- peguei mais um algodão com álcool para desinfetar a perna do Fê
- neste ponto eu estava tentando me controlar para não tremer
- segurei a perna dele e espetei a seringa
- empurrei o embolo
- tirei a seringa e fiquei desesperado quando vi que um pouco de sangue começou a sair
Mas a enfermeira me acalmou dizendo que isso era normal. Normal? Eu nunca tinha feito isso...Eu estava assustado, aterrorizado... não fazia idéia de que seria assim... fazer o teste na ponta de dedo era fácil comparado a isso. Era um passeio no parque num domingo de sol...
Mas isso seria parte de nossas vidas. Todos os dias, várias vezes por dia, sem descanso nem pausa.
E assim, estávamos prontos para ir para casa.
Saímos do hospital e passamos na Rimed. Compramos tudo que precisaríamos para fazer todo o trabalho: glicosímetro, tiras, alcool, algodão, seringas e as insulinas.

Lembro que nesse dia, antes de irmos para casa aplicamos 1 unidade de insulina ultra rápida porque a glicemia dele estava alta. Lembro também do nosso desespero ao ver que instantes depois ele estava hipoglicêmico. Não entendíamos porque 1 unidade havia feito aquilo se no hospital funcionava... nem sabíamos mesmo o que estávamos fazendo.

Os primeiros dias em que ficamos em casa o controle da glicemia não foi tão difícil por conta da "lua de mel". Isso quer dizer que o pâncreas dele ainda estava funcionando, ajudando no controle. Assim, a insulina lenta que aplicávamos ajudava o trabalho do pâncreas que precisava compensar apenas as alimentações (bolus).

Nesta fase estávamos usando dois tipos de insulina: a lenta Biolin (NPH) e a ultra rápida Humalog (Lispro). Mais pra frente falarei sobre insulinas.

A NPH era aplicada uma vez por dia. A Lispro era aplicada apenas para corrigir as glicemias altas.

As aplicações viraram rotina. Mas não pensem que foi fácil. Muitas vezes era complicado porque havia muito sangramento e não sabíamos quanto de insulina havia sido injetada. Com isso vinham os descontroles.

A internação

Entramos no hospital na madrugada do dia 21/02/2004 e saímos na tarde do dia 25/02/2004.

Fê ficou algumas horas com o soro no escalpo, até se recompor. Depois, o acesso para o soro foi colocado na mão, e ele ficou uma tala para imobilizar o local.
Logo nas primeiras horas, assim que o indocrinologista atendeu ao chamado, ele começou a fazer o teste com o glicosímetro e a receber insulina. Nós nem entendíamos direito o que estava sendo feito.
Dessa forma, os primeiros momentos no hospital foram tranquilos para nós. Ouvíamos as explicações do dr. Eurico, o endocrinologista responsável pelo tratamento, e tentávamos imaginar como seria nossa vida... nós realmente não fazíamos idéia...
Eu ficava olhando a enfermeira fazer os testes, furando os dedos dos pés, anotando os valores das glicemias, e às vezes, seguindo orientações do dr Eurico, ela vinha aplicar a insulina. Lembro que eu não conseguia imaginar como faria aquilo, aplicar insulina no Fê... tão pequeno...
Essa foi a nossa rotina, as enfermeiras medindo a glicemia, aplicando insulina, controlando tudo... e eu só estava pesquisando sobre a assunto, desesperadamente.
Percebíamos que as glicemias do Fê variavam muito. Às vezes altas, às vezes tão baixas que as enfermeiras colocavam soro com glicose e deixavam assim por horas.

E assim foi a nossa rotina.

O diagnóstico

Fê tinha 10 meses de idade quando foi diagnosticado diabético tipo 1. Foi em fevereiro de 2004, carnaval.
Na nossa ignorância achamos que fosse uma virose pois ele estava vomitando, com febre baixa, um pouco desidratado... e mesmo bebendo muita água não desconfiamos de diabetes.
Sempre achei que diabetes fosse um problema para pessoas mais velhas, com hábitos alimentares ruins, vida desregrada, coisas assim.... como eu disse, ignorância pura.
Minha esposa queria que o Fê fosse levado na noite de sexta-feira. Como sou excessivamente cauteloso disse a ela que seria melhor esperar até o amanhecer, afinal era sexta-feira, antes do carnaval, gente louca andando de um lado para outro, bêbados, etc. Mas, as coisas aconteceram de tal forma que não foi possível esperar até o amanhecer. À 1 da manhã no sábado Fê estava quase inconsciente... saímos correndo.
O diagnóstico foi feito no hospital Sabará, em São Paulo, na madrugada do sábado, com direito a uma cetoacidose grave, internação de quatro dias, e com o Fê tão fraco que ele nem reagiu enquanto a enfermeira procurava uma veia para colocar a agulha do soro nele.
Ele estava tão debilitado que tiveram de colocar o soro, inicialmente, na cabeça, na veia localizada no alto da testa. Nunca vou esquecer isso... ele nem chorou, estava quase desacordado. Não tinha forças para reagir, nem chorar.
Quando os resultados dos exames ficaram prontos, o médico responsável pelo plantão veio "correndo" para providenciar a troca do soro. Tirou o glicosado pelo soro com sódio apenas.
Quando ele nos contou que o Fernando tinha diabetes, a nossa reação foi relativamente tranquila, tão tranquila que o médico perguntou se realmente fazíamos idéia do que isso significava. E de novo por conta da nossa ignorância, achamos que seria simples, bastava que ele não comesse doces, fizesse a dieta, e tudo estaria bem... e lembro que ele olhou com piedade, dó mesmo, para nós e disse que pediria ao endócrino que nos procurasse para uma conversa mais detalhada.

Sempre seremos gratos à médica que desconfiou do quadro. Teve o cuidado de observar o hálito do Fê para perceber a cetoacidose, e pediu o hemograma completo, incluindo a glicose. Tenho certeza de que foi isso que salvou a vida dele.

Muito obrigado realmente.
Isso prova que um bom profissional sempre faz a diferença.

Início

Hoje começo a postar idéias sobre a DM (diabetes mellitus) tipo 1 com base na nossa experiência.
Fê foi diagnosticado em fevereiro de 2004 com DM tipo 1.
É com base nisso que resolvi escrever algumas coisas que aprendi sobre diabetes mellitus, principalmente a tipo 1.
A DM1 é aquela em que o pâncreas não produz insulina. Assim, a pessoa passa a depender de injeções de insulina para o controle da glicose no organismo.
No nosso caso, iniciamos o tratamento com um método conhecido como "insulinização intensiva com múltiplas injeções" aliado à contagem de carboidratos.
O tratamento consiste em usar dois tipos de insulinas com ações diferentes: uma de ação lenta, e outra de ação ultra rápida. A idéia é usar uma insulina de ação lenta para simular a insulina basal no organismo, ou seja, existe uma pequena quantidade de insulina que o pâncreas libera constantemente para manter os níveis de glicose estáveis. Essa liberação ocorre ao longo das 24 horas do dia, mas a quantidade de insulina varia de acordo com o horário.
Há ainda outro tipo de insulina utilizada, que é conhecida como ultra rápida. Esta é utilizada para compensar os aumentos de glicose não controlados pela insulina basal. Esta insulina deve ser utilizada sempre que se ingere alimentos com carboidratos, de acordo com a quantidade e glicemia sanguínea no momento da refeição. Também deve ser utilizada para compensar eventuais aumentos na glicemia, mesmo fora do horário das refeições. Por isso o tratamento é denominado de "múltiplas injeções". Sempre que necessário é feita uma injeção com insulina.
A contagem de carboidratos consiste no cálculo da quantidade de carboidratos que são ingeridos em uma refeição. Como se faz isso? Simples:
Você precisa de uma tabela informando a quantidade de carboidratos de cada alimento para um determinada porção.
Se você quiser fazer a coisa direito, precisa de uma balança. Quanto mais precisa melhor. Não precisa ser aquelas de supermercado (caríssimas), mas uma doméstica digital já dá conta.
Você precisa pesar cada porção de alimento a ser ingerido, calcular a quantidade de CHO que cada porção de alimento possui, somar tudo, e calcular quanto de insulina será necessário para compensar aquela quantidade de CHO. Para isso você precisa saber a relação I/C (insulina/carboidrato) a ser utilizada para essa compensação. Não esqueça de medir a glicemia sanguínea antes da refeição porque ela entra na conta.
Mais pra frente vou detalhar este processo.

Assim, essa é a realidade de quem opta por este tipo de tratamento. Existem outros, mas optamos por este na esperança de manter um controle melhor sobre a DM.

Recentemente mudamos o tratamento para outro chamado de "infusão contínua de insulina", que é feito com o auxílio de uma bomba de infusão de insulina. Com isso, usamos um aparelho que contém um reservatório de insulina. Ele infunde insulina constantemente, 24x7, como um pâncreas. As quantidades de insulina podem ser programadas por horário, o que faz com que a insulina basal seja muito próxima à que seria liberada pelo pâncreas. O aparelho fica conectado o Fê através de um catéter plástico. É através dele que a bomba envia a insulina. Dessa forma, fica fácil aplicar qualquer insulina necessária para compensar a glicemia, ou a alimentação. Não há necessidade de aplicar injeções com seringas.
Além disso, a bomba que escolhemos, e este foi o diferencial maior, possui o CGMS (Continuos Glucose Monitoring System), que mede continuamente a glicose sanguínea(GS). Na verdade ele faz uma medição a cada 5 minutos, mas para isso ele precisa, além do catéter, de um sensor de glicose que fica inserido no subcutâneo. Com isso é possível acompanhar a variação da glicemia sanguínea quase em tempo real. Assim é possível corrigir quaisquer alterações, sejam para baixo, como para cima. Mas isso eu falarei mais tarde, com calma.

É disso que falarei daqui em diante.